，那么，出现这些指标异常是不是就预示肾脏出了问题呢？哪些是正常的生理现象，哪些需要进一步检查或治疗？常见的尿路感染要重视吗？

　　就拿尿蛋白来说，“正常人的尿蛋白是阴性的，也就是减号，如果有加号需要引起重视，首先要排除假性尿蛋白的情况。学术上把尿蛋白分为两种，一种是生理性尿蛋白，一种是病理性尿蛋白。”浙大二院肾内科主任胡颖介绍，生理性的尿蛋白产生的原因有很多。如女性月经期间，生殖道分泌物混合在尿液里会验出尿蛋白；正常人在感冒发烧时，也会出现尿蛋白；剧烈运动后也可能检出尿蛋白阳性。碰到这类情况要进行复检，如果复检后依然存在蛋白尿，则可能提示肾脏出了问题。

　　胡主任还特别提到了两种年青人中比较常见的蛋白尿现象：一种医学上称为左肾静脉受压综合征，俗称“胡桃夹现象”，指左肾静脉回流到下腔静脉中，在腹主动脉和肠系膜上动脉夹角处受压变狭窄引起的轻度蛋白尿和血尿，在青春期身高迅速增长、身形瘦高的青少年中多见。一般无需特别处理。还有一种称体位性蛋白尿，也多见于比较瘦的年青人，化验出的尿蛋白时有时无，令人困惑，这种情况下，需要做立位和卧位的尿常规，如果在平躺状态下没有蛋白尿而在直立两小时后检出蛋白尿，很可能就是体位性蛋白尿，尿蛋白时有时无其实也是因为在早上和下午由于直立时间的不同造成尿蛋白有所区别。

　　“临床中会碰到一些孩子尿蛋白查出来一两个‘+’，家长很焦虑，以为是肾炎，会给孩子服用各种偏方草药，这是不合适的。”胡颖主任说，“来就诊时，我们会观察孩子是否长得细细长长的，先排除左肾静脉受压综合征或者体位性蛋白尿，这两种情况都不需要使用药物。”

　　在排除了生理性因素引起的蛋白尿后，才考虑病理性蛋白尿。病理性蛋白尿可以是肾炎引起的，也可以是糖尿病、高血压等引起的。

　　其中，年轻人中较常见的慢性肾小球肾炎。它的发生是无声无息的，许多人没有明显症状，一般是在尿检时才发现有蛋白尿。如果平时仔细观察的话，也会发现尿里有泡沫，但是要明确的是，尿蛋白可以有泡沫尿，但是泡沫尿不等于就是蛋白尿。大多数情况下，蛋白尿查出一两个“+”，平时小便中凭肉眼是看不出来的。所以，有的人自觉身体很好，从来不去体检，结果一检查发现尿蛋白阳性，进一步检查确诊为慢性肾小球肾炎。

　　老年人常见的是高血压肾病、糖尿病肾病。心脑肾都是人体的重要器官，如果血压、血糖控制不理想，影响到肾脏就会表现为蛋白尿。

　　除了蛋白尿，血尿也有很多原因，胡颖指出，肾结石、肾炎、肾肿瘤等都可能表现为血尿。临床上通过尿检发现的肿瘤以无痛性血尿为主要表现。如果老年人突然出现无痛性血尿，要特别警惕泌尿道的肿瘤，需要进一步做超声、CT来排查，必要时建议行膀胱镜发现膀胱内壁早期的肿瘤。

　　胡颖提到，有一种继发性肾病专挑老年人，是一种免疫相关疾病，即小血管炎肾损伤，医学上称为ANCA相关性肾炎。病情凶险，病人会表现为血尿、蛋白尿，肾功能会在短期内大幅度恶化，严重的患者除了有血尿，还会肺出血咯血，不及时治疗会在短期内发展为尿毒症。血管炎肾损伤早期可以没有特异性表现，有些患者会出现乏力、恶心、呕吐、手脚麻木感。

　　胡颖最近在门诊就碰到一位患者李大伯，因为吃不下饭、恶心呕吐、手脚麻木来浙大二院就诊。因为一直都有腰椎间盘突出，所以在出现手脚麻木症状后，家人以为是腰椎间盘突出加重了，于是他们先是来到骨科就诊。

　　“手上脚上就像有蚂蚁在爬”，李大伯描述自己的症状。骨科检查有腰椎间盘突出，但血液检查结果引起了医生的警觉。血肌酐竟高达330μmol/L（正常男性是104μmol/L以下），怀疑肾脏有问题，医生便建议李大伯到肾内科进一步检查。

　　胡颖了解到患者20多天前刚刚做过体检，当时血肌酐值是88μmol/L，还在正常范围。为什么短期内血肌酐迅速上升？“老年人如果出现原因不清的肾功能尤其是血肌酐短期内明显升高，一定要排除血管炎肾损伤。”胡主任马上安排大伯住院，在接下来不到一周时间，血肌酐又上升到了800多μmol/L，除了血肌酐，尿检还发现李大伯有血尿、蛋白尿。通过化验抗中性粒细胞浆抗体（PANCA）显示阳性（血管炎指标），结合肾穿刺确诊为ANCA相关性肾炎。找到病因后，经过积极治疗，李大伯的肾功能恢复到了正常。

　　“患者手脚蚁行感的症状其实是血管炎在神经系统的表现，不是腰椎间盘突出引起的。这种疾病治疗时间窗非常宝贵，如果不是抽血发现异常，两三个月就可能发展为尿毒症。不过好在这种疾病发病率不高。”胡颖解释说。

　　在胡颖医生的门诊，各种疑难病例五花八门，前段时间，一位27岁的小伙子来到胡主任门诊。如果不是一次常规体检，他并不是知晓自己存在尿葡萄糖异常。

　　正常人肾脏可以把葡萄糖重吸收回血液，尿液里不应该有葡萄糖的产生，如果尿液中有葡萄糖产生，最常见的原因是糖尿病。但奇怪的是，小伙子无论做了多少次血糖检测都显示正常，而每次尿检均显示尿葡萄糖有4个“+”。为此，他辗转多家医院但都找不到具体的病因。见到胡颖时血糖检查的单子已经有整整一叠。

　　“医生问他是不是糖吃多了影响了小便指标，结果发现空腹验小便照样有尿葡萄糖。这说明尿葡萄糖超标并不是吃出来的。”

　　该排除的原因都排除了，胡颖怀疑是患者肾小管重吸收糖的这个环节出了问题，使糖不能从肾脏重吸收，就直接建议患者做了葡萄糖转运蛋白的基因检测。最终，基因检测结果给出了答案，患者SLC5AZ基因出现两个杂合突变，突变导致编码蛋白钠-葡萄糖转运体缺陷，引起肾脏重吸收葡萄糖减少，最终尿中葡萄糖漏出。也就是说，患者是由于SLC5AZ基因突变造成的肾性糖尿。胡颖表示，这种突变一般无需特殊治疗，只需适当增加碳水化合物的摄入量，且运动和锻炼不可过度。确诊后，小伙子的心结终于被打开了。

　　胡颖指出，育龄妇女比较常见的是尿路感染，尿路感染一般表现为白细胞尿，也会表现为血尿。对于反复尿路感染的患者要查找原因，如果诱因不去除，长期尿路感染会影响肾功能。

　　如果存在反流性肾病，如肾积水或肾积水长期存在的情况下，患者只要稍微劳累就会发生尿路感染。这种情况除了控制尿路感染还要去除诱因，只有尿路通畅了，感染的机会才会减少。有些老年人血糖控制不好，容易引发尿路感染，因为小便里都是糖，而糖是细菌的培养基，会加速繁殖。再比如，肿瘤化疗、使用免疫抑制剂的患者也容易出现尿路感染，所以治疗上要从平衡免疫抑制剂的剂量，提高患者的免疫力方面来改善尿路感染。

　　不过对于老年人无症状性菌尿并不提倡长期应用大剂量抗生素治疗，尤其是有复杂尿路因素的老年人，这类情况即使使用很强的抗生素，细菌也无法彻底清除，某些细菌会在尿道定植，但不释放毒素，而长年累月使用抗生素副作用更大。但是，对于有症状的反复尿路感染，出现尿频、尿急、尿痛、发热等一定要处理。必要时可以在正规治疗后采用小剂量的抑菌疗法，目的是用最低剂量的抗生素控制细菌的生长的同时对患者副作用最小。

　　浙大二院肾内科主任，主任医师。擅长肾小球肾炎，难治性肾病综合征，糖尿病肾病，高血压肾病，狼疮性肾病，急慢性肾功能衰竭的综合治疗，精于血液透析动静脉造瘘，腹膜透析置管等手术。