时间:2023-11-02 来源：原创/投稿/转载作者：管理员点击:
“太卷了，报价五十万，服务三年，企业只能亏损。”一厂商无奈叹息道。尽管按照国家医保局DRG/DIP支付方式改革的时间表，仍有73%的医疗机构尚未完成信息系统改造，但眼下亏损、内卷已成为大多企业难以挣脱的泥潭。
正如1995年，北京中关村南大街曾经竖起的巨大广告牌：“中国人离信息高速公路还有多远——向北1500米。”信息化厂商，离DRG/DIP这块百亿蛋糕仍隔着许多公里。
依据公开中标信息，DRG综合管理系统采购项目价格多为49万——60万之间，鲜见超过百万。而企业们却要耗费大量运维人员、业务人员、工程师入驻医院，人力物力耗费数月，以及定制开发带来的成本，自然让厂商们叫苦不迭。
不过耀眼的未来、可延展的商业版图、资本勾勒的市场规模，还是让众多企业毅然决然地踏入DRG/DIP这条河流。
置身其中，医疗信息化企业又有哪些洞察？市场上从业者良莠不齐，镀金者、炼金者并行，企业们应该如何占据一席之地？
病案首页和医保结算清单主诊选择有所区别，前者为医疗管理和医疗本身服务，主管单位为国家卫生健康委，需要按照国家卫生健康委推行的全国统一的疾病分类编码、手术操作编码和医学名词术语集上报到HQMS。后者则为了医保结算，主管单位为国家医保局，结算清单按照医保局推行的全国统一的15个医保编码标准来填报。
前者牵动医院“脸面”——绩效考核分数，关注是否危及生命，后者注重消耗资源，身系医保结算金额，在诊断和手术操作填写方面，若医院直接使用病案首页的数据上报会导致分组错误，可能会导致结算超支。
上传病案首页，对结算清单也造成了不小影响。一组公开数据是，8.6%清单因规则及编码问题，导致未入组和入组错误，结算金额影响5%——10%。“两个主诊断之间，大约15%的患者不一样，很多医院想改又不敢改，怕主诊不一样被查。”业内人士白帆指出。
如何规范填写清单并确保准确入组、获得合理结算，就成为医院在DRG/DIP支付改革的重中之重。然而目前医院管理基本较为分散，病案过程在质控办、结果质控在病案室、医保结算清单是在医保办，给管理带来了极大难度。
厂商们则瞅准了这一痛点，目前很多公司把结算清单管理和DRG/DIP费用监管打包在一起，如果买了DRG/DIP费用监管，便可帮助医院做结算清单的生成、质控、上传。让疾病入到该入的组，成为了厂商们关于精度的PK。
一般而言，DRG院端应用的主要功能包括病案质控、DRG分组管理、DRG绩效评价、DRG病组分析及DRG成本核算等。分组管理就成了医生的“另一双眼睛”，其可根据医保局返回的医保支付数据模拟分组器，在临床治疗过程中“事前提醒”，做到有效自身控制，避免医院出现亏损。模拟入组模拟付费，便于医生掌握预分组及费用调控。
这并非易事。要知道，国家医保局通过主要诊断和主要操作将患者划分为26个MDC（主要诊断大类）和618个ADRG（核心疾病诊断相关组）。
地方医保局再根据患者的个性特征和CV 值（住院费用变异系数CV值=住院费用的标准差/住院费用的均值）决定不同的分组，各地患者患病种类和医疗机构诊疗能力的不同，诊断、操作、费用自然大相径庭，来自国家医保局的数据显示，各试点城市分组为429组到935组不等。
尽力与当地医保局分组一致，成为医院们最大的希冀。头部厂商已经能做到95%的准确率，但是准确率表现欠佳的比比皆是。行业泥沙俱下，不少医院也因“贪图便宜”踩坑，一些医院发现自己购置的系统，DRG结算不准，甚至分错组。
据他观察，头部厂商DRG/DIP业务多处于亏损状态，“闲散游民”或能帮企业做到盈亏平衡。归根结底，DRG系统产品成本太高，竞争压力过大，才会造成大面积亏损的状态。“成本是收入的1/5，才可以有盈利的可能。”
不同于HIS厂商，DRG/DIP系统多以插件形式安装在医院的HIS系统中，这也造成了一种现象：单独DRG/DIP业务极难存活，很容易被换掉。
而资本热捧下，越来越多的厂商涌进，掘金这140亿元的沃土。红海市场转瞬变成了蓝海市场，订单量却未如预期般快速释放，厂商们不得不上演一场贴身肉搏的价格战。
白帆回忆道，曾有一个项目，15万标的，十几家公司去投标，最后中标的公司近乎只是象征性的收费。成本都覆盖不了，更何谈盈利。
信息建设需要投入，需要真金白银的花钱，在这点上，部分医院已经觉醒了。但是企业们贴身打价格战，让医院难以分辨哪些厂商更具实力，甚至有些医院采购之后，发现完全不行，不得不更换厂商，还要重新掏出一笔高额的服务费。
目前DRG/DIP支付方式改革带来的系统改造需求可分为局端和院端两部分。局端改造多针对于医保局，厂商们需建设DRG/DIP综合管理平台并与原有医保系统进行对接、对医保信息业务编码进行贯标改造、与区域内定点医疗机构的HIS 系统及医保系统进行对接联调。
院端改造多从病案管理和日常运营两方面进行信息系统改造，不仅要完成国家医保版2.0疾病诊断及手术操作编码院端映射工作、对原有HIS系统进行系统对接改造、构建医保结算清单数据传输接口、病案首页质控体系等，还需建设院内CHS-DRG/DIP 管理平台，包含多种功能模块，可以为各科室成本管控提供数据支持。
为了医保、职能科室、临床科室同频，医院对于系统会有不断更迭新增的需求，也让相关企业的研发投入居高不下。“亏损的核心原因是医院需求不明确。”华浅剖析道。目前需求变化更迭速度很快，不同的医院领导有不同的想法，且医疗机构每家需求不一，定制化程度较高，厂商们需要进行针对性地研发，也造成了研发成本居高不下。
东北证券预测市场容量在140亿元以上，其中二级医院约80亿元，三级医院约60亿元。国金证券也在今年10月，信心满满地写下：DRG/DIP订单有望加速释放，精细化管理推动HIS迭代。
金秋季节，勾勒出的商业规模也令人神清气爽。国金证券指出，截至2022年底，我国已有206个统筹地区实现DRG/DIP支付方式改革实际付费（共395个统筹地区），其中按DRG/DIP 付费的定点医疗机构达 52%，则约有73%的医疗机构尚未完成DRG/DIP付费。
根据HC3i数字医疗网统计，三级医院上线DRG/DIP信息系统费用约100-200万元，二级医院建设费用约 50-100万元，则院端改造空间近百亿元，此外已实现付费的医疗机构还存在系统运营维护需求，相关订单有望随政策推进加速释放。
可回归到现实来看，却给企业们泼了一盆凉水。医院们前些年忙着突发公共卫生事件，今年本来打算加速DRG/DIP信息系统建设，为期一年的全国医药反腐使得相关部门领导退避三舍，部分项目招标推迟，甚至有企业直接丢了大额订单。
不过有业内人士看来，大规模的医疗反腐或在为DRG/DIP付费扫清障碍。究其原因，成功推进支付改革，一个关键前提是要在诊疗环节形成以临床价值导向的意识，得到医生群体的广泛支持。在2023年这个节点推进为期1年的医药腐败专项整治，或能提高医生群体对临床价值的认可和支持，为明年DRG/DIP的全面扩围覆盖准备。
在一个理想模型下，厂商们通过测算，寻找疾病诊疗费用的合理极限点，降到合理范围。医生真正提高自己的诊疗技术，以此实现价值医疗。毕竟，DRG/DIP支付方式的改革重点并不在于控费，而是尽力去挖掘现有医保体系的潜能，探索如何以更高的效率去满足更多的医疗需求。
尽管现阶段DRG/DIP支付方式推进过程有些许坎坷，但时间表在前，相关改造需求或在2024年—2025年内集中释放。厂商们经过大浪淘沙、风云变幻，才能筛选出谁是真正的金子。